工程招标产品质量落地检抽样单
第一联
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被检查单位
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名称
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负责人
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职务
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地址
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邮 编
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电话
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抽检产品情况
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产品名称
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产品
总量
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生产厂家
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出厂批号或
生产日期
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型号规格
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有何种准入资质
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执行标准
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包装方式
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样品情况
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抽样方法
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样品数量
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抽样地点
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样品编号
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合格证
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有
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无
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样品等级
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封样情况
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包装方式
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封条数量
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封条部位
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封条编号
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抽样人（签名）：
（章）
年 月 日
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供样单位陪同人（签名）：
（章）
年 月 日
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备注
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本文本一式二联。一联交检验机构，二联交被抽样单位。
